各種健康保険証

• お名前、ご住所、生年月日、発行元の印影、有効期限が鮮明に確認できる状態でコピーしてください。
• 住所欄に現在のご住所が記載されていることをご確認ください。

  現住所をご記入のうえ、コピーをお送りください。コピーに直接ご記入された場合は、受付できませんのでご注意ください。

• 「臓器提供意思確認欄」（記入がある場合）は塗りつぶしてください。
• 記号・番号・枝番・保険者番号は塗りつぶしてください。