各種健康保険証（コピー）
（共済組合員証は健康保険証に準じます）

おもて面・うら面の両方が必要です。
住所欄は現住所を記入してコピーをしてください。
住所を複数記入している場合は、旧住所を二重線で消してください。
「臓器提供意思確認欄」（記入がある場合）は塗りつぶしてください。
記号・番号・枝番・保険者番号は塗りつぶしてください。